СARCINOSI PERITONEALE

Carcinomatosi peritoneale - una delle varianti più osservate di tumori metastatici di localizzazione differente. Secondo la tela di questa patologia, insorgono lesioni formate da cellule tumorali che sono separate dalla lesione primaria localizzate nella cavità addominale con liquido sieroso. Il trigger principale di questo processo è la metastasi di un tumore. Secondo le statistiche, la carcinosi peritoneale si verifica nel 20-35% dei pazienti affetti da cancro-: nel 40% dei casi, questa complicanza si forma nei tumori del tratto gastrointestinale, per il 30% - nel carcinoma ovarico (laddove, al momento della verifica della diagnosi di cancro ovarico nella stragrande maggioranza dei pazienti si trova già una lesione del peritoneo). La carcinosi peritoneale presenta una prognosi sfavorevole; Questa forma tumorale progressiva è quasi impossibile da rimuovere chirurgicamente e la chemioterapia migliora la condizione solo temporaneamente.

CAUSE DI CARCINOSI PERITONEALE

La carcinomatosi peritoneale è dovuta a lesioni tumorali secondarie, risultato della progressione del cancro localizzato in un altro punto. Le lesioni più comuni del cancro peritoneale sono dovuti a tumori di stomaco, intestino tenue, pancreas, tumori maligni dell'ovaio, utero, tube, cancro epatocellulare - tumore primitivo del peritoneo (mesotelioma peritoneale). In alcuni casi, il sito primario rimane sconosciuto.

Lo sviluppo di carcinosi peritoneale è un processo graduale. Il primo passo è la diffusione delle cellule tumorali dalla lesione primaria. Ciò è dovuto a una violazione di interazione intercellulare e l'acquisizione di motilità delle cellule tumorali. In questo caso, le cellule epiteliali cambiano il loro fenotipo passando al tipo mesenchimale, con degradazione della matrice extracellulare. La diffusione delle cellule tumorali può verificarsi anche durante l'intervento chirurgico. La loro separazione meccanica è possibile in caso di danni linfatici o dei vasi sanguigni. Intrappolate nella cavità addominale, le cellule tumorali migrano sotto l'influenza della gravità, vengono impiantati nelle zone di maggiore riassorbimento osseo: omento, cieco, cavo del Douglas.

Nella seconda fase le cellule tumorali reagiscono con il mesotelio del peritoneo. I meccanismi di adesione cellulare sono determinati dalla natura, morfologia, e caratteristiche del peritoneo, e dalla presenza di aree danneggiate. Le cellule si fissano poi nel mesotelio, si verifica la loro diffusione orizzontale sulla superficie del peritoneo e quindi la crescita invasiva - germinazione nella membrana basale, tessuto connettivo. Il passo successivo è la stimolazione della neoangiogenesi - fattore obbligatorio nello sviluppo del tumore. I meccanismi morfologici e patogeni della carcinomatosi peritoneale sono ancora poco conosciuti, ed ecco perché non è possibile un trattamento radicale.

L'incidenza della carcinomatosi peritoneale dipende non solo dal sito del tumore primario, ma anche dalla sua dimensione, profondità di invasione, istotipo, grado di differenziazione (il carcinoma gastrico indifferenziato è complicato dalla lesione del peritoneo nel 60% dei casi, limitato- 15%).

SINTOMI DI CARCINOSI PERITONEALE E CLASSIFICAZIONE

La carcinosi peritoneale è una lesione secondaria, per cui il suo quadro clinico è in gran parte determinato dalle manifestazioni del tumore primario. Una caratteristica è la profusa effusione nella cavità peritoneale - la formazione di ascite. Spesso la sindrome ascitica che si sviluppa a causa di un’ostruzione del drenaggio linfatico è l'unico sintomo della malattia, ed i pazienti possono iniziare la terapia Gastroenterologia per la la diagnosi di ascite. Nei pazienti allo stato grave la condizione è caratterizzata da una significativa perdita di peso. Sintomi non specifici sono nausea, vomito, grave debolezza, affaticamento. In presenza di grandi metastasi può essere possibile la loro palpazione attraverso la parete addominale.

Una classificazione comune della malattia non è disponibile, in quanto le caratteristiche dei tumori primari che possono portare alle lesioni del peritoneo variano grandemente. La classificazione più comune delle carcinomatosi peritoneali, a seconda del numero di metastasi localizzazione, prevedono tre gradi:

• P1 - lesione locale del peritoneo;
• P2 - diverse aree di carcinomatosi, separate da sezioni sane del peritoneo;
• P3 - lesioni multiple.

Il metodo utilizzato anche per determinare l'indice di carcinosi peritoneale consiste nel misurare punti i punti del massimo delle lesioni sommate (0-3) in ciascuna delle 13 aree di lesione più probabili peritoneo.

LA DIAGNOSI DI CARCINOSI PERITONEALE

La carcinosi peritoneale ha un quadro clinico non specifico, ma una consultazione con un gastroenterologo o oncologo può suggerire la malattia sulla base di sintomi e risultati fisici. Prove di laboratorio non hanno evidenziato cambiamenti specifici: determinazione della leucocitosi, i sintomi del tumore perineo ed il tasso di sedimentazione degli eritrociti risulta accelerato. Il programma di diagnostica deve includere ecografia dell'addome e del bacino, che consente di rilevare eventuali malfunzionamenti comuni, e TCMS addominale con mezzo di contrasto. citologia SEMPRE del fluido ascitico ottenuto mediante paracentesi, che rende possibile per la prima volta stabilire o confermare la diagnosi e determinare l'istogenesi delle cellule tumorali.

Il metodo diagnostico ed informativo della carcinomatosi peritoneale è la laparoscopia con ispezione del peritoneo, del cavo del Douglas, apertura, accompagnata da biopsia. Elevata specificità ha trascrittasi inversa e reazione a catena della polimerasi (RT-PCR), che permette di determinare la fonte di diffusione anche con un piccolo numero di cellule tumorali.

Le difficoltà sorgono quando bisogna diagnosticare la presenza di carcinomatosi peritoneale senza aver identificato la lesione primaria. Questa forma della malattia, che si verifica nel 3-5% dei casi, si manifesta clinicamente solo quando si sono già formate lesioni del peritoneo. In questo caso, il sito primario può essere di dimensioni talmente piccole che è impossibile la rilevazione in vivo.

Possono essere utilizzati alcuni metodi aggiuntivi per la determinazione dei markers tumorali (fosfatasi acida, antigene carcinoembrionale, alfa-fetoproteina, beta-subunità di hCG). Tali tecniche di diagnostica non hanno alta specificità, ma vengono usate per valutare la prognosi, la diffusione e la diagnosi precoce, la recidiva, e per monitorare l'efficacia del trattamento.

TRATTAMENTO DELLA CARCINOSI PERITONEALE

Il trattamento chirurgico della carcinosi prevede la rimozione del tumore primario con metastasi regionali e dropout peritoneale. La citoriduzione viene effettuata in un volume di Peritonectomia, può essere combinato con la rimozione dell'utero e appendici, sigma, cistifellea. Dopo l'operazione si stima la completezza dell'indice di citoriduzione: CC-0: dopo il trattamento chirurgico delle lesioni non vengono rilevati visivamente; SS-1: Ci sono sacche di diametro non rimossi e 2,5 mm; SS-2: 2,5 mm di diametro tasche - 2,5 cm; SS-3: Lesioni più di 2,5 cm di diametro. Tuttavia, anche se la definizione dell'indice CC-0 non può escludere completamente la possibilità di diffusione, in modo da essere certi per la chemioterapia.

La chemioterapia sistemica per la carcinomatosi peritoneale presenta alcuni svantaggi. Fino ad oggi, un trattamento efficace era quello della chemioterapia intraperitoneale ipertermica. Nella somministrazione topica di farmaci citostatici si possono utilizzare dosi elevate che sono terapie sistemiche però troppo tossiche. L'uso di ipertermia aumenta la consegna di sostanze attive per le cellule tumorali. Un vantaggio significativo è la lunga presenza del farmaco nella cavità addominale. La chemioterapia intraperitoneale ipertermica viene effettuata durante l'operazione o dopo il suo completamento; l’agente chemioterapico (spesso farmaci al platino) vengono introdotti dopo essere stati pre-riscaldati ad una temperatura di 40-43 gradi. Il tempo di circolazione della soluzione è 30-90 minuti.

Un metodo alternativo di trattamento delle carcinomatosi peritoneale è la terapia fotodinamica, con somministrazione locale o sistemica di un fotosensibilizzatore. Questa tecnica si basa sulla esposizione alla luce intraoperatoria utilizzando un laser, che si traduce in un danno diretto alla membrana della cellula tumorale. Ma questo trattamento non elimina il processo di angiogenesi, quindi l'efficienza non è molto alta.

Nessuno dei metodi attualmente esistenti di trattamento delle carcinomatosi peritoneale causa la regressione completa del tumore disseminanto, e non impedisce la ricorrenza della malattia, quindi un trattamento ottimale deve essere continuativo. È necessario indagare su una terapia mirata, il cui scopo siano i bersagli molecolari. La bassa efficienza della terapia tumorale è causata dalla mancanza di una sufficiente comprensione della morfologia e patogenesi della malattia, e classificazione unica della eterogeneità dei tumori primari.

PROGNOSI E PREVENZIONE DELLA CARCINOSI PERITONEALE

Lo sviluppo di carcinosi peritoneale maligno è sempre un segno prognostico infausto. L'aspettativa di vita media dei pazienti è inferiore a 12 mesi, e il tasso di sopravvivenza a cinque anni -può arrivare al 10%. Non esiste alcuna prevenzione specifica di questa forma di distruzione del peritoneo, importante è il ruolo svolto dal rilevamento tempestivo e il trattamento adeguato dei tumori primari. Tuttavia, in molti casi, i sintomi della carcinosi peritoneale insorgono anche quando c’è una grande diffusione delle cellule tumorali in tutto l'addome.